現在までご来店時にお客様の体の情報をお伝え頂く為に、問診票を記載してもらっておりましたが、
新型コロナウイルスの蔓延によりこれからは携帯一つで出来る「オンライン問診票」を導入させて頂きます。

当フォームはお客様のご予約やお問合せを目的として設置したものです。
営業目的の利用は一切禁止いたします

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    気になることろにチェックを付けて下さい

    その他
    上記の為に、今までに何かなさいましたか？
    下記の症状に思い当たるものがあればチェックを付けて下さい
    金属アレルギー
    食欲
    寝つき
    便通
    便秘薬の服用
    アルコール
    たばこ
    鍼灸治療の経験